När kropp och själ inte stämmer överens

Kön är mer komplext än vad många tror. När ens egen inre upplevelse av kön inte stämmer överens med kroppen eller med det kön man är folkbokförd som brukar man tala om könsinkongruens. Om man har ett psykiskt lidande eller försämrad förmåga att fungera i vardagen på grund av könsinkongruens kallas det vanligen könsdysfori. Den typ av könsdysfori som de flesta känner till är transsexualism, men det finns även andra former av könsdysfori som kan kräva behandling.

Vad är kön?

Det finns många olika sätt att kategorisera kön. Alla människor som är folkbokförda i Sverige har ett juridiskt kön. Det juridiska könet kan utläsas av den näst sista siffran i svenska personnummer: jämn siffra för juridiskt kön kvinna och ojämn siffra för juridiskt kön man. Detta är vårt kön i lagens mening och används bland annat för statistik eller när ett kön ska anges i passet.

Det som brukar kallas biologiskt kön kan delas upp i flera underkategorier. Kromosomalt kön anger vilka könskromosomer en individ har. Hormonellt kön beskriver fördelningen av könshormoner hos individen. Anatomiskt kön handlar om vilka inre och yttre könsorgan en person har liksom så kallade sekundära könskaraktäristika, som hårväxt, muskelmassa och fettfördelning. Detta är kroppsliga egenskaper med stora variationer från individ till individ.

Man brukar även tala om socialt kön, vilket kan delas upp i könsuttryck och könsroll. Könsuttryck används för att beskriva hur en individ uttrycker sin könsidentitet genom kläder, frisyr och så vidare. En annan del av det sociala könet är sådana markörer för kön som det kan vara svårt att själv styra över, som röstläge och kroppsbyggnad.

Könsroll handlar om vilket beteende ett samhälle anger som passande för män respektive kvinnor och speglas i språket genom ord såsom sjuksyster och brandman. Socialt kön är under ständig förändring och har ändrats många gånger under historien. Det varierar även mellan olika samhällen, kulturer och subkulturer. Könsidentitet är den inre upplevelse av kön som varje individ har. Denna formas i hjärnan och är en central del av vår identitet.

Transsexualism och andra könsdysforidiagnoser

För en del personer stämmer könsidentiteten och det registrerade juridiska könet, det kön som individen tilldelades strax efter födelsen, inte överens. Detta kallas för könsinkongruens. Olika typer av lidande som hänger ihop med könsinkongruens kallas för könsdysfori. Personer med könsdysfori beskriver ofta ett stort lidande över att kroppen inte matchar den inre upplevelsen av kön eller över att kroppens utseende leder till att andra människor uppfattar att man har ett annat kön än det man själv anger. Med hjälp av medicinska åtgärder kan man ändra på kroppen så att den matchar könsidentiteten bättre.

Svensk sjukvård arbetar enligt diagnosmanualen ICD 10. I denna manual definieras transsexualism (F 64.0) som: ”En önskan om att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet, ofta åtföljt av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormonell eller kirurgisk behandling för att kroppsligen likna det prefererade könet så mycket som möjligt”. Könsdysforin kan variera i styrka och uttryck över tid eller i olika sammanhang.

Det finns också personer som varken ser sig som man eller kvinna. De kan till exempel uppleva att deras könsidentitet ligger mellan man och kvinna, varken är manlig eller kvinnlig, eller fluktuerar. Även denna typ av könsinkongruens kan vara förenad med ett lidande som kräver könsbekräftande behandling. För dessa individer används i dagsläget diagnosen F 64.8, Annan könsidentitetsstörning.

Alla människor har svårt att beskriva sin könsidentitet i ord. Många associerar upplevelsen av att ha ett visst kön vid markörer som är mer påtagliga, som klädsel, könsroller, vilka leksaker man använde som barn, ens intressen, vilket kön de man umgås med har eller kroppsliga egenskaper. Att tala om detta blir ett sätt att närma sig en beskrivning av vad man upplever på insidan.

Under utredningen försöker vi tillsammans med individen förstå dess inre upplevelse av kön. Det går inte att genom utredning slå fast att någon är man, kvinna, annat eller inget kön. Det vi däremot kan utreda och diagnosticera är könsdysfori, dvs det lidande som kan uppstå då kropp och könsidentitet inte stämmer överens, eller om personens lidande beror på något annat. Under utredningen försöker vi förstå vad individen upplever och har behov av för att kunna må bättre för att på så sätt ta ställning till eventuell behandling. Denna varierar från individ till individ.

Förekomst

Med dagens diagnoskriterier är Transsexualism ovanligt, men antalet personer som ansöker om ändring av juridiskt kön ökar. Det är oklart vad ökningen beror på. Mest sannolikt är det flera faktorer som bidrar samtidigt. Det är inte omöjligt att det har att göra med bättre tillgång till information och vård. Det är rimligt att anta att fler personer som är i behov av vård söker hjälp idag jämfört med tidigare. Det kan också vara så att könsinkongruens och könsdysfori i sig blir vanligare.

Från 2000 till 2018 har antalet ansökningar till Socialstyrelsens Rättsliga råd om att byta juridiskt kön ökat från 10-15 ansökningar per år till 446 stycken 2018.

En stor ökning skedde 2013 då det inkom 170 ansökningar jämfört med 61 stycken året dessförinnan. Denna ökning beror mest sannolikt på den lagändring som gjordes 2013 då det tidigare steriliseringskravet, och i praktiken också kravet på att operativt avlägsna testiklar, eller livmoder och äggstockar, togs bort. Fram till 2016 var det fler personer som tillskrivits manligt kön vid födseln än kvinnligt eller en jämn könskvot som ansökte. Sedan 2017 har könskvoten legat på 1 tillskriven man vid födseln och 1.3 tillskriven kvinna vid födseln. Fram till 2018 hade cirka 2500 personer ändrat juridiskt kön i Sverige. Antal personer som söker utredning och vård på grund av könsdysfori på ANOVA ökar också.

Vi har undersökt om gruppen mellan 18–25 år under åren 2013–2018 ökar mer eller mindre än de som är 26 år och äldre. Siffrorna varierar något mellan olika år men det är ingen statistisk skillnad i ökningen mellan de yngre och de äldre utan båda grupperna ökar, se figur 2.

Könsidentitet och sexuell läggning

Könsidentitet och sexuell läggning hänger inte ihop. Transpersoner kan vara homosexuella, bisexuella, heterosexuella, asexuella eller välja att inte definiera sin sexuella läggning.

Hur bestäms vår könsidentitet?

Vi vet inte hur hjärnan skapar vår inre upplevelse av kön. Forskning har gett stöd åt en biologisk förklaringsmodell där hjärnans utveckling under fosterstadiet påverkar individens könsidentitet. Det saknas belägg för att psykologiska eller psykosociala förhållanden såsom uppväxtfaktorer skulle påverka vår könsidentitet. Det finns heller inget vetenskapligt stöd för att man kan påverka en persons könsidentitet genom psykoterapi.

Hur mår man efteråt?

Flera svenska och internationella studier visar att en majoritet av de som har genomgått könsbekräftande behandling mår betydligt bättre efteråt. De beskriver en minskad könsdysfori liksom en bättre livskvalitet och hälsa.

Att behandla könsdysforin är dock inte tillräckligt i många fall. Många patienter med könsdysfori besväras även av även depression och olika ångesttillstånd. Dessa tillstånd behöver inte ha med könsdysforin att göra och kan då kvarstå även efter könsbekräftande behandling. Att behandla könsdysforin löser således inte alla problem och det är inte ovanligt att individen behöver en parallell psykiatrisk kontakt. Psykisk ohälsa kan också orsakas av könsdysforin i sig eller av mobbning och utanförskap, vilket individen också kan behöva stöd att hantera. Om så är fallet remitterar vi vidare för detta eller erbjuder stöd vid ANOVA. För information om ånger, v.g. se ”Hur vanligt är det att ångra sig?”.

Åter till Transmedicinsk mottagning