För vårdgivare

Vårt uppdrag är att utreda könsinkongruens och behandla könsdysfori hos patienter över 18 år.

Könsinkongruens innebär att en persons könsidentitet är en annan än det kön personen ursprungligen registrerats som (födelsekön).

Könsdysfori innebär ett psykiskt lidande eller en försämrad förmåga att fungera i vardagen som orsakas av att könsidentiteten inte stämmer överens med det registrerade könet. Könsdysfori kan ofta lindras genom så kallad könsbekräftande behandling. Det innebär att man anpassar kroppen efter könsidentiteten med hjälp av hormonbehandling eller/och annan medicinsk behandling och eventuell könsbekräftande plastikkirurgi.

För närvarande genomförs ungefär hälften av de könsidentitetsutredningar som sker i Sverige vid vår enhet. Övriga utredningsenheter ligger i Alingsås, Linköping, Lund, Umeå och Uppsala. Genom fritt vårdval kan man remittera patienter till oss oavsett var i Sverige de bor.

Vår verksamhet - Utredning och behandling av könsdysfori samt rådgivning

Utredning

Den diagnostiska utredningen för personer som söker könsbekräftande vård på grund av könsdysfori, syftar till att undersöka om kriterierna för någon av könsdysforidiagnoserna är uppfyllda. Däri ingår även att bedöma om personen är tillräckligt stabil för att påbörja könsbekräftande behandling samt har realistiska förväntningar på vad könsbekräftande behandling kan åstadkomma. Vi tar emot, utreder och behandlar patienter som identifierar sig som man, kvinna, annat eller inget kön. Vi tar också emot patienter som är osäkra på eller vill ha stöd i att utforska sin könsidentitet.

Stor vikt läggs vid att utesluta att önskan om könsbekräftande behandling beror på något annat än könsdysfori. Vi undersöker om det finns någon kroppslig eller psykiatrisk samsjuklighet som patienten också behöver hjälp med och remitterar vid behov till vanlig psykiatrisk vård. Detta kan innebära att patienten behöver ha en kvarvarande kontakt med inremitterande.

Det är vanligt med depression, ångest, tidigare och pågående självskadebeteenden och självmordsförsök bland transpersoner. För perioden 2008-2009 hade 25 % av patienterna ett diagnostiserat autismspektrumtillstånd eller så förelåg en stark klinisk misstanke om detta. En del av patienterna har också ADHD. Det är dock viktigt att påpeka att det också är en stor grupp som inte har någon psykiatrisk samsjuklighet alls.

Vi går igenom att patienten noga har tänkt över för- och nackdelar med att göra en medicinsk och social transition och konsekvenser för sig själv, för en eventuell partner, för andra närstående och hur detta påverkar utbildning, skola etc. Detta inkluderar givetvis risken att ångra sig och hur det då skulle bli, samt hur det blir för individen om behandlingen inte medför att den blir läst av andra i enlighet med ens könsidentitet.

Alla patienter erbjuds närståendemöten och de allra flesta accepterar detta. Särskilt yngre patienter rekommenderas att ta med sina föräldrar på närståendemöte. Vid detta försöker vi besvara närståendes frågor om könsdysfori och hur detta utreds och behandlas hos oss. Vid behov erbjuder vi kortare enskilda stödkontakter till närstående. Om mer än enstaka möten krävs hänvisar vi vidare till andra verksamheter med relevant kompetens.

Det finns ett standardiserat utredningsförfarande men utredningen individualiseras vid behov och är inte klar förrän vi kan ta ställning till om personen uppfyller kriterierna för en könsdysforidiagnos eller ej och vi har försäkrat oss om att individen är införstådd med följderna av en medicinsk transition och bedöms klara av denna. I utredningen ingår som minimum 2 psykiaterbesök, 2-4 psykologbesök, psykiatrisk basutredning, 1 sjuksköterskebesök, samt social utredning och vid behov besök hos kurator för sociala insatser. Längden av utredningen varierar eftersom den anpassas till individen och dess behov. Sedan 2013 har vi kunnat korta ned utredningstiden för de patienter där detta är lämpligt. I medeltal låg utredningstiden år 2016 på 7 månader. Väntetiden baserat på år då patienten remitterades kan endast beräknas några år efter utredningsstart då vissa utredningar kan ta 3-4 år att slutföra. Medellängden av tiden för en utredning hos oss har ökat under 2019 till följd av interna väntetider och uppskattas till ca 1 år i dagsläget.


Behandling

Vid konstaterad könsdysfori är målet är att sätta in rätt behandling för att härigenom förbättra hälsa och livskvalitet. Vi försöker anpassa behandlingen efter individens behov. Även icke-binära patienter kan vara i behov av könsbekräftande behandling när könsdysforin är påtaglig och de erbjuds i så fall detta av oss efter diagnos.

Könsbekräftande behandling inkluderar bland annat hormoner, logopedbehandling och hårborttagning. Vi skriver även remiss till plastikkirurg för att kunna planera inför mastektomi (borttagande av bröstvävnad) eller bröstförstoring. Om patienten vill spara könsceller skickas remiss för detta. Patienter som uppfyller kriterierna för transsexualism remitteras efter tillstånd av Socialstyrelsens Rättsliga Råd även för kirurgiska ingrepp i könsorganen.

En utredning hos oss mynnar ofta ut i att patienten vill ändra sitt juridiska kön. Många, men inte alla, vill även genomgå underlivskirurgi i syfte att skapa ett könsorgan som matchar den egna könsidentiteten på ett bättre sätt. Den som önskar ändra sitt juridiska kön och vill göra könsbekräftande kirurgiska ingrepp i könsorganen behöver enligt lag tillstånd för detta. Detta tillstånd utfärdas av Socialstyrelsens Rättsliga råd. Man kan ansöka om enbart byte av juridiskt kön eller för byte av juridiskt kön och samtidigt tillstånd för könsbekräftande underlivskirurgi. Lagen beskriver att det finns två kön, man eller kvinna. Detta går därför inte att byta juridiskt kön om man inte uppfattar sig som man eller kvinna såsom vid en icke-binär könsidentitet. Patienten fyller själv i ansökan samt bifogar ett personbevis. Till ansökan ska även ett läkarutlåtande bifogas liksom samtliga journalanteckningar som ligger till grund för utlåtandet. ANOVA genomför utredningen som ligger till grund för utlåtandet och skriver läkarutlåtandet. Rättsliga rådet ger tillstånd för byte av juridiskt kön och könsbekräftande underlivskirurgi om kriterierna nedan är uppfyllda.

Den sökande ska

  1. Sedan en lång tid upplevt sig tillhöra annat kön än det som fastställdes vid födseln
  2. Sedan en tid uppträda i enlighet med denna könsidentitet.
  3. Förväntas komma att leva i denna könstillhörighet även i framtiden.
  4. Ha fyllt 18år.
  5. Vara folkbokförd i Sverige.
  6. Ha annat civilstånd än registrerad partner.

Rättsliga rådets utfärdar löpande rekommendationer och förklaringar av hur de tolkar lagtexten. Av dessa framgår att avseende punkt 1 att det är viktigt att den sökandes levnadshistoria avseende könsidentitetsutveckling är belyst. Det krävs även en observationstid där sökande vidhåller sin uppfattning. Någon exakt tidsangivelse finns inte men de påpekar vikten av en grundlig utredning och tillräcklig tid för en sådan. Rättsliga rådets praxis är att personen bör ha varit i kontakt med ett utredningsteam i ca 2 års tid varav ca 1 år ska vara i den önskade könsrollen.

Avseende punkt 2, påpekas att patienten ska leva i den önskade könsidentiteteten i vardagen. Några krav på att man ska uppfattas av andra som det kön man presenterar sig som finns inte. Vissa refererar till denna period av social transition med uttrycket real life. Syftet med real life är att patienten ska prova på att leva som det kön den önskar för att se hur detta är i praktiken och därigenom få tillräckligt med erfarenhet för att kunna fatta ett välgrundat beslut om framtiden. Vad gäller tidsangivelsen, var god se punkt 1.

Avseende punkt 3, bedömer Rättsliga rådet om den sökande är stabil i sin könsidentitet över tid samt individens stabilitet mer generellt. Detta inkluderar en bedömning av patientens personlighetsstruktur, vilket särskilt belyses i psykologutredningen. Här inkluderas även en bedömning av vad som sker då den sökande lever i enlighet med sin könsidentitet i praktiken, om motsägelser eller tvivel dyker upp och hur eventuella motgångar hanteras. Centralt är även hur patienten ser på framtiden samt om psykiatriska sjukdomar eller tillstånd finns och om sociala problem föreligger.

För personer under 23 år ska synnerliga skäl föreligga för att Rättsliga Rådet ska bevilja underlivskirurgi.


Råd och stöd

Vårt team fungerar som konsulter för andra vårdgivare. Du finner relevant information om hur du remitterar patienter till oss, samt information om den kliniska bilden vid könsinkongruens, könsdysfori och transsexualism, via länkarna för vårdgivare till höger. Information om utredningen och behandlingen har vi samlat på patientsidorna. Mycket av den informationen är även relevant för dig som vårdgivare. Du är alltid välkommen att kontakta oss om du har vidare frågor. Du når oss på telefon: 08-517 732 00.


Hur många som påbörjar utredning får diagnos?

I figuren nedan visas hur många patienter som remitterats som kommer på ett första besök och inleder behandling. Därefter beskrivs i % hur många patienter som efter fullföljd multidisciplinär utredning erhåller en diagnos och kan påbörja könsbekräftande åtgärder samt hur många som småningom byter juridiskt kön och, om de beviljas tillstånd av Rättsliga Rådet och själva önskar det, kan genomföra könsbekräftande underlivskirurgi. Procentsiffrorna är baserade på medelvärden för perioden 1999–2015. För hur många som erhållit nytt juridiskt kön är procentsiffrorna baserade på medelvärden för perioden 1999–2014.

Resultat av utredning vid ANOVA

Väntetider för utredning och könsbekräftande vård

De som kallas i början av april 2019 har väntat i ca 6 månader. Det är en minskning från 2018 då väntetiderna låg på mellan ca 12 månader till ca 8 månader. Den diagnostiska utrednings längd varierar och är individualiserad utifrån hur långt personen har kommit i sin inre och sociala komma-ut-process och samt om det finns andra hälsoproblem. ANOVA följer Socialstyrelsen Kunskapsstöd avseende innehållet och längden på utredningen. Genomsnittlig utredningstid har de senaste åren varit 7 månader men har under 2019 ökat till uppskattningsvis 1 år till följd av interna väntetider. Om utredningen leder fram till en könsdysforidiagnos och patienten önskar så inleds sedan den könsbekräftande behandling som personen behöver. Alla erbjuds fertilitetsbevarande åtgärder innan start av behandling.

Väntetiderna för att påbörja könskonträr hormonbehandling varierar och är ca 4–8 veckor efter det att remiss skickats. För röstbehandling är för närvarande väntetiden 5-6 månader. Väntetid till bedömning av hårväxt är 1-2 månader. Efter det att hormonbehandling påbörjats har hudkliniken som rutin att avvakta 6 månader med behandling för att optimera behandlingsresultatet. Den som återupptar en hårbehandling får vänta ca 1 månad på tid. Väntetid för läkarbesök inför bröstkirurgi är 1-2 månader, härefter är kötiden ca 6 månader för bröstkirurgi.

De personer som önskar ändra juridiskt kön och om de så önskar könsbekräftande underlivskirurgi behöver ansöka om tillstånd hos Socialstyrelsens Rättsliga Råd. För att ansökan ska beviljas behöver personen uppfylla lagens kriterier. Dessa tolkas idag så att personen behöver ha varit i kontakt med ett utredningsteam i 2 år varav minst 1 år ska vara i den önskade könsrollen. Väntetider för att ansökan ska behandlas ligger förnärvarande på ca 3 månader. De som önskar underlivskirurgi ställs i kö för detta när de har tillstånd och meddelar att de önskar stå i kö. Väntetiderna för nybesök för feminiserande underlivskirurgi ligger på ca 6-8 månader och kötiden till operation är 18 månader sedan man ställts i kön. Väntetiden för nybesök för maskuliniserande underlivskirurgi är idag 6-8 månader och kötiden till operation är ca 24 månader men något längre när förlängning av urinröret önskas. Det är kortare väntetider för de som endast vill ta bort livmoder och äggstockar.

Ovan innebär att från de man remitteras till ANOVA för en multidisciplinär diagnostisk utredning idag så tar det ca 14-24 månader innan man kan erhålla en diagnos och påbörja behandling och ca 34–48 månader innan man har nytt juridiskt kön och ännu längre innan man har genomgått underlivskirurgi.


Definitioner ordval och diagnostik


Vad är kön?

Alla människor som är folkbokförda i Sverige har ett juridiskt kön, vilket anges av den näst sista siffran i personnumret. Detta är vårt kön i lagens mening och används bla för statistik eller när ett kön ska anges i passet. I vissa länder finns fler än de två kön som används i Sverige.

Man brukar även tala om biologiskt kön. Med det biologiska könet avses ofta det kön en individ tillskrevs vid födseln baserat på det yttre könsorganets utseende. Biologiskt kön inte heller entydigt och kan delas upp i flera underkategorier, varför födelsekön kan vara ett mer rättvisande uttryck. Biologiskt sett kan kön delas upp i underkategorierna:

Socialt kön kan delas upp i könsuttryck och könsroll. Könsuttryck används för att beskriva hur en individ uttrycker sin könsidentitet genom kläder, frisyr, gester osv. Den som har ett könsöverskridande uttryck kan till exempel klä sig kläder som vanligen associeras med ett annat kön, tex som när en person som uppfattas som man klär sig i kjol. Könsroller handlar om vilket beteende ett samhälle anger som passande för män respektive kvinnor. Könsroller avspeglas i språket genom ord såsom sjuksyster, brandman osv. Socialt kön är under ständig förändring och har ändrats många gånger under historien. Det varierar även mellan olika samhällen, kulturer och subkulturer.


Könskongruens, könsinkongruens, transsexualism och andra könsdysforidiagnoser

De olika aspekterna av kön är ofta kongruenta, dvs en person som är folkbokförd som man har vanligen kromosomerna XY, en hormonspegel med huvudsakligen testosteron, har penis och testiklar samt sekundära könskaraktäristika som uppfattas som typiskt manliga, som skäggväxt och mörk röst. Om personen dessutom identifierar sig som man, klär sig på ett sätt som uppfattas som typiskt manligt i det sammanhang där personen befinner sig och uttrycker sig såsom förväntas av män kan vi beskriva denna man som könskongruent. Ett annat sätt att benämna en könskongruent person är med ordet cis-person, vilket är motsatsen till att vara transperson.

När de olika aspekterna av kön skiljer sig åt benämnes detta könsinkongruens. Vid könsinkongruens stämmer inte kroppen och/eller det juridiska könet överens med den inre upplevelsen av kön, den så kallade könsidentiteten. Om detta orsakar ett psykiskt lidande eller en försämrad förmåga att vardagen för individen talar man om könsdysfori. Personer med könsdysfori vill ofta ändra på sin kropp så att den stämmer bättre överens med deras könsidentitet. Detta kallas för könsbekräftande behandling (tidigare könskorrigering). Exempel på könsbekräftande behandling är så kallad könskonträr hormonbehandling och underlivskirurgi.

Tidigare talade man om ”könsbyte” när en person ändrade sitt juridiska kön, tog könskonträra hormoner och opererade underlivet för att få en slida eller en penis. Eftersom dessa behandlingar sätts in för att göra kroppen mer kongruent med könsidentiteten och bekräftar könsidentiteten kroppsligen kan könsbekräftande åtgärder, behandlingar eller kirurgi vara ett mer lämpligt ordval. En person med könsdysfori upplever sällan att den ”byter” kön, snarare att den börjar leva i enlighet med det kön som den alltid har haft på insidan och att kroppen ändras efter detta kön. Uttryck som ”född i fel kropp” och ”könskorrigering” är även de missvisande för personer som uppskattar aspekter av sin medfödda kropp eller som inte vill genomgå alla de könsbekräftande behandlingar som finns.

När lidandet av könsinkongruensen blir påtagligt kan patienten få någon av de diagnoser där könsdysfori ingår som ett kriterium dvs F64.0 Transsexualism, F64.9 Könsidentitetsstörning utan närmare specifikation eller F64.8 Annan specificerad könsidentitetsstörning.

Personer med transsexualism (F64.0) beskriver ofta ett stort lidande kopplat till kroppsliga könskaraktäristika och av att bli uppfattade som fel kön av omgivningen. De önskar ofta flera könsbekräftande åtgärder med målsättningen att få en kropp som stämmer så bra överens med deras könsidentitet som möjligt.

Enligt ICD-10 innebär transsexualism: ”En önskan att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet, ofta åtföljd av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormonell eller kirurgisk behandling för att kroppsligen likna det andra könet.” Personer som inte identifierar sig som antingen man eller kvinna, utan påtalar att de har ett annat kön, flera kön eller inget kön, får ofta diagnosen Annan könsidentitetsstörning F 64.8. Även detta tillstånd kan vara förenat med ett lidande som kräver könsbekräftande behandling. Lidandet kan även vara mindre uttalat. Ofta önskar dessa patienter endast någon eller några typer av könsbekräftande behandling.

Slutligen använder vi oss även av diagnosen Könsidentitetsstörning UNS, F 64.9. Denna diagnos används vanligen under utredningen av patienter som beskriver en könsdysfori innan någon annan diagnos har hunnit ställas.

I DSM-5 finns endast en diagnos, Könsdysfori, vilket innefattar alla diagnoserna i ICD som beskrivs ovan. I ICD-11 manualen kommer diagnosen transsexualism ersättas av diagnosen Könsinkongruens som flyttas från det psykiatriska avsnittet.


Sexuell läggning

Det är viktigt att känna till att sexuell läggning inte har något med en persons kön att göra. En person med könsdysfori kan vara heterosexuell, homosexuell, bisexuell, asexuell eller ha någon annan sexuell läggning.


Förekomst

Med dagens diagnoskriterier är transsexualism ovanligt, men antalet personer som söker vård och vill ändra sitt juridiska kön i folkbokföringen ökar. Från år 2000 till år 2018 har antalet ansökningar till Socialstyrelsens Rättsliga råd om att byta juridiskt kön ökat från 10-15 ansökningar per år till 446 stycken år 2018. En stor ökning skedde år 2013 då det inkom 170 ansökningar jämfört med 61 stycken året dessförinnan. Denna ökning beror mest sannolikt på den lagändring som gjordes år 2013 då det tidigare steriliseringskravet och i praktiken också kravet på att operativt avlägsna testiklar, eller livmoder och äggstockar togs bort. Fram till 2016 var det fler personer som tillskrivits manligt kön vid födseln än kvinnligt eller en jämn könskvot som ansökte. Sedan 2017 har könskvoten legat på 1 tillskriven man vid födseln och 1.3 tillskriven kvinna vid födseln.

Antal personer som söker utredning och vård på grund av könsdysfori på ANOVA ökar också. Mellan 2015 – 2018 såg vi en 70 % ökning i antalet patienter över 18 år som inleder en utredning. Denna ökning förklaras inte av att något kön ökar mer än det andra eller att de yngre (18–25) ökar mer än de äldre (26 år och uppåt). Orsaken till denna ökning är okänd men viktig att undersöka. Mest sannolikt samverkar flera faktorer. Följande möjliga orsaker diskuteras.

Den stora ökning av personer som inleder utredning varav 76 % får diagnos, innebär också att trycket ökar på den könsbekräftande vården. Behovet av könsbekräftande operationer (överkropp, underliv, röst, adamsäpple), röstbehandling fertilitetsbevarande åtgärder, hårborttagning och hormonbehandling ökar. När det gäller hormonbehandlingen så ackumuleras patienterna vilket avspeglas i att mellan 2015–2018 så ökade antalet unika patienter med 300 %.

I figur 1 redovisas inkomna remisser till ANOVA mellan 1999–2018 fördelade på år och kön. Antalet remisser började öka mer kring 2009. Från 2012 ligger ökningen relativt konstant. Könsfördelningen varierar något över åren, men det är ingen statistisk skillnad mellan könen.

Remisser till ANOVA

Mellan 2013–2018 har vi undersökt om gruppen mellan 18–25 år ökar mer eller mindre än de som är 26 år och uppåt. Siffrorna varierar något mellan olika år men det är ingen statistisk skillnad i ökningen mellan de yngre och de äldre utan båda grupperna ökar, se figur 2.

Remisser till ANOVA, åldersfördelat

Etiologi

Vi vet inte vilka centra i hjärnan som samverkar för att skapa vår inre upplevelse av kön. Allt mer forskning stödjer en biologisk förklaringsmodell som anger att könsidentiteten grundläggs under fosterstadiet. Det saknas belägg för att psykologiska eller psykosociala förhållanden såsom uppväxtfaktorer skulle påverka vår könsidentitet. I analogi med detta försvinner inte könsdysfori av sig själv eller genom psykologisk behandling. Att försöka förändra en persons könsidentitet genom psykoterapi betraktas i dag som oetiskt och påverkar inte heller könsidentiteten. Könsdysfori innebär ett stort lidande för individen och könsbekräftande åtgärder är en effektiv behandling.

Ånger

Mellan 1972 och 2010 ansökte 15 personer om återgång till sitt gamla juridiska kön. De flesta av dessa personer gjorde sin utredning före 1990, vilket talar för att utredningen håller en god och allt bättre kvalitet. Ångerfrekvensen i Sverige och ligger således på en mycket låg nivå om ca 2 %. Bra stöd från anhöriga och ett gott kirurgiskt resultat är viktiga prognostiska faktorer. Svenska och internationella studier visar att en majoritet av de som har genomgått könsbekräftande behandling är nöjda med den behandling de har fått. De beskriver en minskad könsdysfori liksom en bättre livskvalitet och hälsa.

Det är inte givet att diagnosen i sig är fel när en person ansöker om att få återgå till sitt ursprungliga juridiska kön. Att personer ångrar sig kan också ha att göra med psykosociala faktorer, som att man inte blir accepterad i sin könsidentitet, eller med otillfredsställande resultat av könsbekräftande behandling. Professionellt psykosocialt stöd, stöd från närstående och realistiska förväntningar vad gäller behandling är därför viktiga inslag i utredningen. Att söka till vården med önskemål om utredning och sedan under utredningens gång komma fram till att man inte vill påbörja behandling ska inte förväxlas med ånger. Detta är snarare den slutsats individen har dragit av att utforska sin könsidentitet i samråd med vården och tydliggör den roll som utredningen kan spela för den som har funderingar kring sin könsidentitet. För mer information om ånger KLICKA HÄR


Att möta patienter med könsdysfori i kliniken

Personer som är könskongruenta har ofta svårt att förstå hur någon kan vilja genomgå omfattande könsbekräftande behandlingar. Något som är viktigt att komma ihåg är att känslan av att kroppen inte stämmer överens med den egna könsidentiteten ofta är förenad med ett stort lidande för patienten och att detta brukar förbättras radikalt av behandling. Kanske har patienten funderat över sin könsidentitet i många år innan den söker kontakt för utredning. Det är viktigt att bemöta patienter som uttrycker könsdysfori eller möjlig könsdysfori med respekt och kunskap.


Hur yttrar sig könsdysfori i kliniken

Alla människor har svårt att beskriva sin könsidentitet i ord. Många fäster upplevelsen av att ha ett visst kön vid markörer som är mer påtagliga, som klädsel, könsroller, vilka leksaker man använde som barn, ens intressen, vilket kön de man umgås med har eller kroppsliga egenskaper. Att tala om detta blir ett sätt att närma sig en beskrivning av vad man upplever på insidan.

Under utredningen försöker vi aldrig ifrågasätta eller utmana en individs inre känsla av kön. Det går inte att genom utredning slå fast att någon är man, kvinna, annat eller inget kön. Det man däremot kan utreda och diagnosticera är könsdysfori. Under utredningen försöker vi förstå vad individen upplever och har behov av för att kunna må bättre.

Vissa patienter har tidigare minnen av att tillhöra ett annat kön än vad omgivningen tror. Andra har uttalat tidigt att de inte är pojke utan flicka eller vice versa för föräldrar och dagispersonal. Ibland har omgivningen uppfattat att patienten har uppträtt könsöverskridande redan under barndomen. Andra gånger har omgivningen inte sett eller velat se detta. Ibland har patienten har strävat efter att passa in och har därför inte blottat sin könsidentitet för omgivningen.

Gemensamt för de flesta patienter med könsdysfori är att de har uppfattat de kroppsliga förändringar som sker under puberteten som plågsamma. Ofta vill man inte visa sig för andra på sådant sätt att ”könade” delar av ens kropp är synliga och det kan även vara smärtsamt att se sig själv i spegeln. Att ha utsatts för mobbning eller påtryckningar om att passa in är också vanligt. Många har försökt förtränga könsdysforin i hopp om att den ska gå över och det är inte ovanligt att ha försökt leva enligt strikta stereotypa normer för det kön som man har tilldelats vid födseln i syfte att passa in. Många gånger har patienten fått frågor om sin sexuella läggning eftersom det är vanligt att omgivningen uppfattar en persons brott mot könsnormer som uttryck för sexuell läggning eller sexualitet.

En del personer med könsdysfori beskriver inte könsdysfori under barndomen. Detta kan handla om att patienten inte hade ord för att beskriva det den kände. En diffus känsla av att vara annorlunda och inte passa in kan i så fall ibland beskrivas. För andra personer har könsdysforin utvecklats först under puberteten eller i vuxen ålder, ibland efter en period där patienten har testat nya könsuttryck. Att uttrycka eller bli bemött som ett annat kön än det man tillskrivits kan vara en aha-upplevelse för personer som inte tidigare förstått det de känt som könsdysfori.

Att berätta för andra och utåt sett börja leva som det kön man känner sig som, att börja leva i enlighet med sin könsidentitet, brukar kallas för att komma ut respektive social transition eller att vara i real-life. Om patienten känner mycket skam i relation till sin könsidentitet kan denna process vara svår och ta lång tid. Många är oroliga för vad omgivningen ska säga, att bli förskjutna av sin familj, partner eller vänner, att diskrimineras på arbetet, utsättas för våld i hemmet eller i det offentliga rummet eller att aldrig hitta någon att leva med. Det är också mycket vanligt med oro för att diskrimineras eller missförstås i vården. En del patienter har genomgått sin sociala transition när de söker kontakt för utredning medan andra gör detta under utredningens gång eller efter det att behandling har inletts.

Patienter med könsdysfori utgör en mycket diversifierad grupp. Vissa önskar genomgå alla de behandlingar som står till buds för att kroppen ska matcha könsidentiteten. Andra vill ändra någon del av kroppen. Det finns inget krav på att genomgå vissa typer av könsbekräftande behandling.

Det är vanligt att personer som identifierar sig som män vill genomgå mastektomi och hormonbehandling för att få skägg, mer muskler och en mörkare röst, men väljer att avstå från könsbekräftande underlivskirurgi. Personer som identifierar sig som kvinnor kan vilja bli av med behåring i ansiktet och på halsen, bröst, rygg och armar och få hormonbehandling, medan de inte ser något behov av underlivskirurgi.

Ibland har patienten inlett behandling på egen hand, genom att köpa hormoner på nätet eller få hormoner av en vän eller genom att behandlas utomlands där hormoner och kirurgi kan vara lättare att tillgå än i Sverige. En del patienter har inte kommit så långt i sin komma-ut-process att de har formulerat tydligt för sig själva vilka behandlingar de önskar. Deras könsdysfori kan döljas i depression och olika ångesttillstånd, ätstörningar, självskadebeteende och menstruationsproblem. Denna typ av problematik kan utredas och behandlas vid annan klinik, parallellt med en könsidentitetsutredning på ANOVA.


Att remittera patienter med könsinkongruens till oss

Patienter som önskar utredning behöver inte ha bestämt sig för att de vill byta juridiskt kön eller ha någon könsbekräftande behandling. Det räcker med att de önskar utredning för att remittera dem till oss. Ett mål med utredningen kan då vara att patienten ska få stöd i att utforska sin könsidentitet.

Remissen kan komma från olika behandlare, såsom en läkare, psykolog eller kurator vid en vårdcentral, ungdomsmottagning, somatisk eller psykiatrisk klinik. Det finns inte några absoluta kontraindikationer mot utredning och behandling och vare sig hög ålder, begåvningsnivå, neuropsykiatrisk funktionsvariation, välbehandlad svår psykiatrisk sjukdom eller beroendetillstånd, hiv-infektion, självskadebeteende, ätstörning eller övervikt, utgör något hinder för remiss till oss. I utredningen ingår differentialdiagnostik till könsdysfori.

Vi gör en individuell bedömning av patienten och väger fördelar och nackdelar mot varandra. Ibland kan utredning och behandling behöva modifieras utifrån somatiska eller psykiatriska risker.

Remissen bör innehålla följande information:

Vi tar emot patienter som ej har utretts tidigare men även patienter som har påbörjat en utredning vid annat team i Sverige eller utomlands och som vill överflytta sin utredning till oss. I och med lagen om fritt vårdval över regiongränserna kan man som patient välja att utredas hos oss oavsett var i Sverige man bor. Den som är folkbokförd utanför Region Stockholm och som vill ha resan till kliniken betald, behöver ha en remiss från den psykiatriska kliniken vid hemorten. Annars bekostas inte resan till oss av hemlandstinget utan får betalas av patienten själv. Om patienten själv är villig att stå för reskostnaden gäller samma remissregler som om patienten bodde i Stockholm, dvs remissen kan skrivas även av andra vårdgivare än den lokala psykiatriska kliniken. Undantaget från denna regel är patienter som bor i Örebro, för dessa krävs alltid remiss från psykiatrin.

Patienter som har genomgått utredning tidigare och som behöver fortsatt hormonbehandling kan remitteras direkt till endokrinolog vid vår mottagning. I detta fall krävs remiss. Detta gäller även personer som inte är folkbokförda i Sverige men som varaktigt vistas i landet, exempelvis asylsökande. Den som har besvär relaterade till en tidigare utförd könsbekräftande underlivskirurgi kan remitteras till oss för vidare kontakt med plastikkirurg.

Vi tar också emot de patienter som önskar ytterligare könsbekräftande medicinska behandlingar som inte ingick där de hade vård tidigare eller de som har behov av att träffa en psykiater eller psykolog på grund av sin könsdysfori eller könsinkongruens.

Remisser till oss ska ställas till ANOVA, Norra Stationsgatan 69, 113 64 Stockholm. Det går att kontakta oss via telefon på telefonnummer: 08-517 732 00.

Vårt team vänder sig till vuxna patienter. KID-teamet för unga vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus utreder och behandlar patienter under 18 år. De kräver remiss från en barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning eller ungdomsmottagning. När minderåriga patienter som följs vid KID teamet fyller 18 år skriver KID-teamet en remiss om överföring till oss. Patienter som inte påbörjat utredning vid något team inriktat på barn kan remitteras till oss då de är 17 år och 9 månader och de kommer då att kallas på ett första besök efter det att de har fyllt 18 år.


Vikten av att behålla en psykiatrisk parallell kontakt vid annan problematik

Om patienten har psykiatrisk problematik parallellt med sin könsinkongruens och könsdysfori vill vi att patienten behåller kontakt med sin ordinarie psykiatriska mottagning. Många patienter med könsdysfori besväras av depression eller olika ångesttillstånd. Dessa sjukdomar behöver inte ha med könsdysforin att göra och kommer då att kvarstå även efter behandlingen. Psykiatrisk ohälsa kan också orsakas av könsdysforin i sig eller av hög psykosocial stress till följd av mobbning, diskriminering och utanförskap. Vårt fokus är begränsat till att utreda och behandla patientens könsdysfori, och det är centralt att patienter med psykiatrisk problematik har en parallell kontakt med en psykiatrisk mottagning, vårdcentral eller annan vårdgivare som fokuserar på att behandla denna problematik. Det är inte ovanligt att patienter uppfattar utredningen som en särskilt tung period vilket också motiverar fortsatt kontakt med deras ordinarie mottagning. Många av våra patienter har också behov av att diskutera sin utredning eller sitt mående med någon professionell som inte tillhör utredningsteamet.

Flera svenska och internationella studier visar att en majoritet av de som har genomgått könsbekräftande behandling mår betydligt bättre efter denna. De beskriver en minskad könsdysfori liksom en bättre livskvalitet och hälsa. I allmänhet kvarstår dock svårare psykiatriska tillstånd även efter behandling. Detta är något vi diskuterar med våra patienter för att kunna säkerställa att deras förväntningar på den könsbekräftande behandlingen är realistiska.


Hur kan vården säkerställa ett bra bemötande

Patienter med könsdysfori behöver inte enbart könsbekräftande behandling utan även ett respektfullt bemötande. Det är därför lämpligt att fråga vilket pronomen en patient vill att vården använder i journal och om de önskar något annat tilltalsnamn än det som anges i folkbokföringen.

Att genomgå kroppsliga undersökningar och att klä av sig inför andra uppfattas ofta som särskilt plågsamt för denna grupp. Vi kräver inte något somatiskt status i remissen till oss. Personer som har genomgått en transition och som söker vård för andra åkommor ska inte tillfrågas om sin könsidentitet eller om eventuella könsbekräftande behandlingar när det ej är relevant för utredningen eller behandlingen. Man bör heller inte journalföra att en patient har genomgått könsbekräftande behandling.

Personer som fått diagnosen F64.0 (transsexualism) ska inte längre anses ha denna diagnos efter det att en könsbekräftande behandling har genomförts. Könsbekräftande hormonbehandling fortsätter i regel hela livet och den diagnos som då anges för att motivera behandlingen är gonadsvikt. Om patienten har erhållit juridisk fastställelse i nytt kön, dvs om personen har bytt juridiskt kön, har patienten även fått ett nytt personnummer. Patienten kan då välja att koppla sin nya och sin gamla journal till varandra eller besluta att hålla dem helt separata.


Referenser avseende teorier om varför fler söker vård

Goodman M., Adams N., Cornell T., Kreukels B., Motmans J., Coleman E. Size and Distribution of Transgender and Gender Nonconforming Populations: A Narrative Review. Endocrinol Metab Clin North Am. 2019 Jun;48(2):303-321. doi: 10.1016/j.ecl.2019.01.001..

Hwu, H. G., Yeh, E. K., & Chang, L. Y. (1989). Prevalence of psychiatric disorders in Taiwan defined by the Chinese Diagnostic Interview Schedule. Acta Psychiatrica Scandinavica, 79(2), 136-147. Kuyper L, Wijsen C. Gender identities and gender dysphoria in the Netherlands. Arch Sex Behav. 2014 Feb;43(2):377-85. doi: 10.1007/s10508-013-0140-y. Epub 2013 Jul 16..

Stefánsson, J. G., Líndal, E., Björnsson, J. K., & Guðomundsdóttir, Á. (1991). Lifetime prevalence of specific mental disorders among people born in Iceland in 1931. Acta Psychiatrica Scandinavica, 84(2) 142-149..

Wiepjes C.M., Nota N.M., de Blok C.J.M., Klaver M., de Vries A.L.C., Wensing-Kruger S.A., de Jongh R.T., Bouman M.B., Steensma T.D., Cohen-Kettenis P., Gooren L.J.G., Kreukels B.P.C., den Heijer M. The Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria Study (1972-2015): Trends in Prevalence, Treatment, and Regrets. J Sex Med. 2018 Apr;15(4):582-590. doi: 10.1016/j.jsxm.2018.01.016. Epub 2018 Feb 17.

Åhs J.W., Dhejne C., Magnusson C., Dal H., Lundin A., Arver S., Dalman C., Kosidou K. Proportion of adults in the general population of Stockholm County who want gender-affirming medical treatment. PLoS One. 2018 Oct 5;13(10):e0204606. doi: 10.1371/journal.pone.0204606. eCollection 2018.



Åter till Transmedicinsk mottagning